Военное образование в России

Костная ткань: гистофизиология и регенерация - Репаративная регенерация костной ткани после огнестрельного перелома

Репаративная регенерация костной ткани после огнестрельного перелома

Репаративная регенерация костной ткани после огнестрельного повреждения характеризуется рядом особенностей и проходит несколько последовательных фаз.

Фаза ранних посттравматических изменений. Непосредственно после ранения в области перелома выявляется зона раневого канала, зона посттравматического некроза и перинекротическая зона. В результате воздействия ранящего снаряда диафиз оказывается разрушенным на множество костных осколков. Часть из них может быть выбита из сегмента конечности, а часть остается в мышечном массиве. Осколки могут быть как связаны с надкостницей, так и располагаться свободно. При гистологическом исследовании на третьи сутки установлено, что раневой канал заполнен гематомой, тканевым детритом, мелкими костными осколками. В зоне посттравматического некроза кости в отломках и осколках встречаются как погибшие остеоциты, так и клетки в состоянии парабиоза. К шестым суткам регистрируется выраженная макрофагальная реакция. Под действием их цитокинов в очищающийся от детрита канал врастают многочисленные пролиферирующие фибробласты, формирующие реактивно измененную соединительную ткань – грануляционную.

Фаза регенерации. К концу первой недели после повреждения в перинекротической зоне отломков начинается периостальный остеогенез. Малодифференцированные предшественники остеобластов активно пролиферируют в камбиальном слое периоста и синтезируют межклеточное вещество. Молодые остеобласты формируют ажурные трабекулы ретикулофиброзной костной ткани. Одним из основных условий успешного протекания остеогенеза является адекватная оксигенация . Наблюдается большое количество сосудов микроциркуляторного русла. Клетки, окружающие врастающие сосуды (периваскулярные клетки), являются полипотентными элементами, обладают высокой пролиферативной активностью и служат одним из источников образования сложного тканевого регенерата.

Особый интерес представляет состояние костных осколков. Крупные осколки, имеющие связь с периостом, сохраняют свою остеонную организацию. Часть остеогенных клеток в каналах остеонов, периосте остаются жизнеспособными и служат источником формирования костного регенерата. В них, равно как и в свободные костные осколки способны врастать сосуды гемомикроциркуляторного русла. Таким образом, все костные осколки интегрируются в единый костный регенерат. Научное подтверждение данного факта стало фундаментальным обоснованием концепции сберегательной первичной хирургической обработки огнестрельной костно-мышечной раны, практическое применение которой, позволило существенно улучшить анатомо-функциональные исходы лечения раненых.

Интермедиарный остеогенез проявляется к 15 суткам от момента перелома. В этом участке регенерата возможно непосредственное образование пластинчатой костной ткани. К 30 суткам тканевый регенерат носит гетероморфный характер, включающий неравномерно расположенные участки ретикулофиброзной костной ткани, гиалиновой хрящевой и волокнистой соединительной тканей. Обширные поля гиалиновой хрящевой ткани являются плацдармом для протекания регенерационного энхондрального остеогенеза .

Фаза функциональной адаптации. Эта фаза характеризуется пролонгированным течением. Через 60 – 90 суток образовавшаяся в ходе регенерации в т.ч. энхондрального остеогенеза костная ткань подвергается перестройке – ремоделированию. Формируются первичные остеоны. Начало восстановления костномозгового канала отмечается через 120 суток. Еще через 2 месяца сформированный канал заполняется элементами кроветворного и жирового костного мозга.

Таким образом, процесс посттравматической регенерации костной ткани длинных костей конечностей характеризуется выраженной стадийностью. В фазу регенерации происходит максимальная по интенсивности пролиферация предшественников костных клеток в периосте, эндосте, каналах остеонов перинекротической зоны, периваскулярном окружении. Особое значение в процессе формирования костного регенерата принадлежит костным осколкам, клетки которых способны сохранить жизнеспособность и участвовать в формировании полноценного костного регенерата . Указанное обстоятельство позволяет рассматривать их как свободные посттравматические аутотрансплантаты.

Следует указать, что протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при обеспечении ряда условий, основными из которых являются – коррекция циркуляторных расстройств, борьба с раневой инфекцией, стабильная фиксация и максимальная оксигенация области перелома. В фазу функциональной адаптации необходимым условием для восстановления первоначальной гистоархитектоники кости как органа является типичная для неё функциональная нагрузка.